С 1 января 2020 года в стране начинает работать система обязательного социального медицинского страхования. ОСМС коснется каждого, и вас в том числе, поэтому самое время разобраться в том, что такое медстрахование, чем оно выгодно и какие дает возможности. Внедрение ОСМС прежде всего направлено на улучшение качества и доступности медицинской помощи. Ключевая роль при внедрении ОСМС отводится первичной медико-санитарной помощи или организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь. 80 шаг Плана нации – 100 конкретных шагов «Внедрение обязательного социального медицинского страхования» звучит: «…. Приоритетное финансирование первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Первичная помощь станет центральным звеном национального здравоохранения для предупреждения и ранней борьбы с заболеваниями».
Что необходимо сделать, чтобы медицинская помощь была в полном объеме доступна каждому гражданину?
Первое – необходимо определить свой статус.
Проверить свой социальный статус можно на портале egov.kz. Все, что для этого требуется – указать свой ИИН и получить сообщение с одним из социальных статусов: «Работающий», «Получатель социальных выплат», «Дети до 18 лет», «Зарегистрированные самозанятые» или «Статус не определён».
Если ваш статус не определен, это нужно исправить.
Если вы – безработный, то нужно встать на учет, обратившись в ЦОН, Центр занятости населения или акимат.
Если вы заняты в неформальном секторе экономики, то нужно зарегистрироваться, как ИП или начать платить Единый совокупный платеж (ЕСП).
Второе – необходимо прикрепиться к поликлинике.
Прикрепиться к поликлинике можно по месту постоянного или временного проживания и выбрать поликлинику в пределах одной административно-территориальной единицы (села, поселка, города, района в городе областного значения, городах республиканского значения, столице). Также вы можете выбрать врача общей практики или участкового врача в поликлинике по месту прикрепления. Поликлиника может быть как государственная, так и частная, которая заключила договор с Фондом медстрахования на оказание первичной медико-санитарной помощи.
Что изменится с внедрением ОСМС?
Правительство Республики Казахстан утвердило перечни медицинских услуг, которые будут оказываться со следующего года в системе обязательного медицинского страхования и в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ОСМС и ГОБМП). Разница между этими двумя пакетами заключается в следующем: пакет ГОБМП станет минимальным социальным стандартом для всего населения и будет включать в себя помощь при экстренных и неотложных состояниях, всеобщий охват первичной медико-санитарной помощи и контроль над заболеваниями, значимыми для всего общества. Пакет ОСМС охватит остальной перечень медпомощи, направленный на улучшение качества жизни каждого застрахованного и здоровья будущего поколения казахстанцев.
Дополнительные расходы на мед. помощь будут направлены на:
усиление профилактических мер:
– на первичную медико-санитарную помощь. Рост объемов финансирования составит от 40% до 50%:
– подушевые нормативы амбулаторно-поликлинической и скорой помощи.
Что такое подушевой норматив? Это деньги, выделяемые на каждого прикрепленного к поликлинике пациента вне зависимости от того, как часто он обращается за помощью и какой объем помощи в денежном выражении ему оказывают. Расходы на обслуживание в поликлинике вырастут примерно на 30%, расходы на вызовы скорой помощи вырастут на 24%.
– на консультативно-диагностические услуги финансирование увеличится в 5 раз;
усиление доступности и качества медицинских услуг:
– услуги на стационарную и стационарозамещающую помощи, включая высокотехнологичные медицинские услуги, вырастут на 25%;
– на реабилитацию и восстановительное лечение для застрахованных увеличатся в 2,5 раза;
– осуществляется повышение тарифов на заработную плату медработникам и медицинские услуги.
Будет усилен контроль за качеством медицинской помощи в интересах пациента. У Фонда есть полномочия следить за качеством и объемом медпомощи в рамках госзаказа. Контролю подлежат все поставщики медуслуг, будь то госорганизация или частная клиника.
Мониторинг осуществляется и в автоматизированных системах, и при посещении медучреждений. По итогам мониторинга Фонд за нарушения оказания медпомощи снял в прошлом году 6,6 млрд тенге за 494 тыс. дефектов по стране, в Жамбылской области выявлено дефектов на сумму более 300 млн. тенге.
Сначала 2019 года население области в рамках госзаказа обслуживали 88 медицинских организаций, 49 из которых – частные. По результатам мониторинга качества и объема медицинских услуг, по итогам 5 месяцев 2019 года, выявлено 25599 дефектов на общую сумму 109 млн. 368 тысяч тенге.
Что предусматривает развитие мониторинга качества медуслуг? Для нас важна оценка пациентов. Такую картину помогут составить опросы и рассмотрения жалоб и обращений населения. Второй аспект – оплата услуг поставщиков – по результатам их деятельности.
Только тесное взаимодействие с пациентами поможет нам ускорить процесс повышения качества медицинских услуг.
Мавлюда Бокаева,
директор филиала
НАО «Фонд социального
медицинского страхования»
по Жамбылской области
